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Ausgabe
06
2018


Vervehlte Vehlerkultur

Diverses

Am 12. Dezember 2017 zerstörte eine verheerende Gasexplosion den OMV-Gasverteilerknoten im niederösterreichischen Baumgarten.


Ein Toter und 21 Verletzte und ein Sachschaden in zweistelliger Millionenhöhe waren die Folge. Dass sofort nach der Unfallsursache geforscht wurde, ist verständlich. Die wurde von Fachleuten auchin Kürze gefunden. Ein mangelhaft befestigter Bolzen an einer Verschlussklappe hatte das Unglück verursacht. Unverständlich ist, warum die Staatsanwaltschaft sofort ein Verfahren wegen des Verdachts der fahrlässigen Gemeingefährdung einleitete. Im März wurde mit einem riesigen Aufgebot der Tathergang rekonstruiert. Nach dem dafür hinlänglich bekannten Muster: Einer muss für jedes Unglück bestraft werden.

Ich finde die reflexartige Suche nach einem Schuldigen - auch wenn sie rechtlich gerechtfertigt ist -kontraproduktiv. Alle, die zur Aufklärung etwas beitragen könnten, werden faktisch gezwungen, in Deckung zu gehen. Nichts hören, nichts sehen, nichts reden: Das ist dann der sicherste Schutz vor gerichtlicher Verfolgung. Das Ganze bekommt so den Anschein, als ob etwas vertuscht werden sollte. Damit wird in vielen Fällen nachhaltigverhindert -oder zumindest deutlich erschwert -, dass aus Fehlern gelernt werden kann, damit sich diese nicht wiederholen.

Machen wir einen Blick auf die Fehlerkultur in der Luftfahrt: Seit den 1970er-Jahren werden alle spektakulären Unglücksfälle nach dem Grundsatz "no blame" untersucht. Auch im Gesundheitsbereich hat man damit Fortschritte erzielt. Das bedeutet, dass im Sinne einer lückenlosen und raschen Aufklärung von unerwünschten Zwischenfällen nahezu generell auf Schuldzuweisungen verzichtet wird. Selbst unmittelbar beteiligte Personen können dadurch nahezu gefahrlos über ihre eigenen Fehler berichten.

Es irrt der Mensch, solang er strebt. Fehler sollte man daher besser nicht strafrechtlich, sondern technisch beurteilen. Etwa als die "Nichterfüllung von festgelegten Anforderungen" oder auch als "verfehlte Zielerreichung". Das würde auch dem Unglücksverlauf in Baumgarten am ehesten entsprechen. Fehler können auch als etwas akzeptiert werden, das mit dem Wesen des Menschen so untrennbar verbunden ist wie seine komplexe Sprache oder dieFähigkeit, über seine eigenen Fähigkeiten nachzudenken.

Thomas Alva Edison, der Erfinder der Glühlampe, hat nach tausenden Fehlschlägen bei der Suche nach dem richtigen Material für den Glühfaden resümiert: Jeder Versuch war dennoch ein Erfolg, denn er habe bei jedem gelernt, warum etwas eben nicht funktioniert. Besonders in komplexen Situationen bleibt den Machern nichts Anderes übrig,als Dinge auszuprobieren. Nur so können sie sich der gewünschten Lösung mit vielen Irrungen nähern. Fehler gehören damit zur Tagesordnung -als untrennbarer Teil des "Besserwerdens".

Das sollte jenen Managern der Auto-Industrie ins Stammbuch geschrieben werden, die sich und uns einreden wollen, dass es einfache Lösungen für komplexe Probleme gibt. Die insgeheim aber dennoch oft nach dem Prinzip "trial and error" handeln - oder handeln müssen. Weil sie glauben, nicht offen zugeben zu dürfen, dass eine Lösung gescheitert ist, weshalb sie stur an der untauglichen Entscheidung festhalten. Mit allen katastrophalen Konsequenzen, die daraus erwachsen können.

Die Alternative wäre das offene Bekenntnis: "Wir haben erkannt, dass wir auf diesem Weg unser Ziel nicht erreichen. Lasst uns einen neuen Versuch wagen." Dann gäbe es auch keinen Zwang zum Vertuschen. Bei einer derartigen Fehlerkultur müssten sich diese Manager auch nicht vor amerikanischen Staatsanwälten verstecken.








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